의료개혁특별위원회는 1월 9일(목) 14시 프레스센터(서울 중구 소재)에서 「비급여 관리 개선 및 실손보험 개혁방안 정책토론회」를 개최하였다.

  이번 토론회는 의료개혁특위 산하 전문위원회소위원회에서 논의한 비급여 관리체계 구축방안과 실손보험 개혁방안에 대하여 관계 전문가와 현장의 의견을 폭넓게 수렴하여 합리적 개선방안을 수립하고자 개최되었다. 토론회는 국민 누구나 참여할 수 있도록 보건복지부 유튜브 채널로 생중계되었다. 

  이날 토론회에서는 비급여 관리 개선, 실손보험 개혁을 주제로 1,2부로 나누어 진행되었다.

 1부에서는 건강보험공단 서남규 비급여관리실장이 전문위소위에서 논의한 비급여 관리 개선 방안에 대해 발표하였다. 기본적 검토 방향은 현행 비급여 중에서도 꼭 필요한 치료는 건강보험을 통해 확실히 보장하면서 과잉 또는 남용되는 비급여에 대해서는 관리를 강화하는 것이다.

 우선 수술이나 처치에 널리 활용되는 치료재료 등 꼭 필요한 치료는 비용효과성 등을 고려하여 원칙적으로 비급여를 없애 모두 급여화한다. 급여 전환이 되지 않은 비급여 중 의학적 필요도를 넘어서 남용 우려가 큰 경우에는 가칭‘관리급여’를 신설하여 진료기준과 가격을 설정하는 등 건강보험 급여체계에 편입시켜 관리해나간다. 이를 통해 의료 이용의 오남용을 방지하고 국민들은 합리적 비용으로 의학적 필요에 따른 진료를 받을 수 있을 것으로 기대된다. 이와 함께 미용성형 목적의 비급여 진료가 의료적 필요와 무관하게 급여 진료와 병행하는 등 급여 병행 필요성이 낮고 남용 우려가 높은 비급여는 같이 행해지는 급여 진료도 전액 본인 부담하게 하는 병행진료 급여 제한 방안도 구체화하였다. 현재도 미용·성형 수술이나 라식·라섹 등 선택적 목적으로 행해지는 비급여는 병행진료 시 급여를 제한하여 진료비를 전액 본인이 부담하고 있는 점을 고려하였다. 이를 통해 절감된 건강보험 재원은 필수의료 투자에 활용될 수 있을 것으로 기대된다. 또한 주기적인 비급여 재평가로 치료효과성·안전성에 문제가 있는 비급여는 퇴출하여 환자로부터 진료비용을 받지 못하도록 하는 방안도 제시되었다. 

 국민건강과 의료기술 발전을 균형적으로 고려하며 비급여 시장을 관리하기 위한 상시 관리체계 보완방안도 구체화하였다. 우선 비급여 명칭코드를 표준화하여 비급여 보고와 진료비 영수증 발급 시에 활용을 검토하고, 비급여 목록 고시 등재 전(前) 단계의 신규 시장진입 비급여는 사용 전 비급여 보고시스템에 사전 보고하는 등 비급여 모니터링을 강화해나간다.

 이와 함께 비급여 가격, 치료 효과성안전성, 대체가능 급여 진료 등을 쉽게 알 수 있도록 정보 제공을 확대하고 해외사례를 참고하여 비급여 진료 전 환자에게 사전 설명과 동의를 강화하는 방안도 제안했다. 아울러, 체계적통합적 비급여 관리를 위해 법적 체계를 정비하고 기관 단위 관리 도입을 검토할 필요성도 제기했다. 과잉·남용되는 비급여 관리는 국민의료비 부담을 완화하고 왜곡된 보상체계를 바로잡아 필수의료 강화에 기여할 것으로 기대된다.

 2부에서는 금융위원회 고영호 보험과장이 전문위소위에서 논의한 실손보험 개혁방안을 발표하였다. 주요 검토 방향은 실손보험으로 인한 의료 남용과 시장 교란을 방지하고 필수의료 기피 해소 등 의료체계 정상화에 기여하면서, 소수 가입자의 불필요한 비중증 비급여 이용을 차단하여 국민의 보험료 부담을 대폭 낮추고 중증 중심으로 보장을 개편하는 내용이다.

 구체적으로 실손보험의 급여 자기부담률을 건강보험의 본인부담률에 연동하는 방안을 제시했다. 그동안 실손보험의 급여 자기부담률은 약 20% 수준이었으나, 경증환자의 상급종합병원 외래 재진이나 권역응급의료센터 이용 등 건강보험이 급여 진료에 20%보다 더 높은 본인부담률을 부과하는 경우에는 실손보험도 이와 동일하게 자기부담률을 인상하는 내용이다. 반면, 의료비 부담이 높은 중증희귀질환자 등에 대한 보장은 유지할 방침이라고 밝혔다.

 비급여 보장에 있어서도 오남용 우려가 크고 일부 가입자 혜택 편중이 큰 주요(예:10개) 과잉남용 우려 비급여 대상 분쟁조정기준을 마련하고, 암, 심뇌혈관, 희귀질환 등 중증 위주 비급여 보장으로 상품을 개편하는 방안을 제시했다. 실손보험 가입자의 상위 9%가 전체 실손보험금의 약 80%를 지급받고 있는 추세 등을 고려할 때, 오남용을 막기 위한 비급여 관리 개선방안과 함께 실시되는 이번 실손보험 개혁은 대다수의 실손보험 가입자의 보험료 부담을 완화해 줄 것으로 기대된다. 이를 통해 실 보험료 인하효과는 최대 50% 내외로 추산되었다. 

 이와 함께 가입자의 실손보험에 대한 신뢰 제고를 위해 투명한 공시에 대해서도 개선안을 검토할 계획임을 밝혔다.

  발제 후 이어진 토론에서는 정형선 연세대 보건행정학부 교수를 좌장으로 소비자시민사회, 전문가, 의료계 등이 참여하여 비급여 관리 개선방안을 논의했고, 김헌수 순천향대 IT금융경영학과 교수를 좌장으로 환자, 보험업계, 의료계 등이 참여하여 실손보험 개혁방안을 토론했다. 

  노연홍 의료개혁특위 위원장은 “의료개혁특별위원회는 전문위소위 논의를 통해 첨예한 이해 갈등 속에 개혁 논의가 지체되었던 비급여실손보험 개혁방안을 구체화해 왔다”라며, “토론회에서 제시된 다양한 의견을 반영하여 국민과 의료현장이 공감할 수 있는 합리적 방안을 마련하겠다”라고 밝혔다.

  박민수 보건복지부 제2차관은 “비급여·실손보험 개혁의 목표는 국민건강 증진과 국민 의료비 부담 경감”이라고 밝히며

  “왜곡된 의료체계를 정상화하여 필수의료와의 무너진 균형을 회복하고, 필수의료 종사 의료진들이 정당한 보상을 받을 수 있도록 개혁을 통해 절감된 재정은 지역필수의료에 재투자하는 선순환 구조를 만들겠다”라고 강조했다.

  의료개혁특별위원회와 정부는 이날 토론회에서 제안된 의견을 수렴하여 개혁 실행방안을 보완하고 의료개혁특위를 통해 대책을 발표할 계획이다. 

 <붙임> 비급여 관리 개선 및 실손보험 개혁방안 정책토론회 개요

 <별첨> 발표자료